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【档案知识】如何做好病历档案工作?

2年前 热度:407 ℃

本文转载自《中国档案报》,近期国内新冠疫情已逐渐平稳,接下来对住院病历档案管理的建议。

住院病历作为医疗机构保管的数量最多的一种专业档案,是人民群众防病治病、医疗机构开展临床实践的真实记录。最近,笔者所在地区的一使用者,到当地医疗机构查阅其本人1984年住院时的病历档案,结果却没有查到。为此,这位利用者还到有关部门投诉,要求依法依规查处当事人,并追究相关部门行政不作为的责任。据了解,此事最后不了了之。为何会出现这种情况?医疗机构到底应该如何管理病历?病历档案要保管多长时间才比较合适?为此,本文结合此案就病历档案管理有关问题谈几点看法,以供参考。

笔者认为,该个案反映出病历档案管理工作中存在的3个问题。

一是病历档案规范管理规定“先天不足”。

病历作为医护人员对病人进行诊断、治疗、护理过程中形成的客观记录,是确诊和制定治疗方案、预防措施的重要依据。1994年上海辞书出版社出版的《档案学词典》介绍,病历属于科技档案范畴,归属于专门性科技档案,是医疗卫生档案中的一个小门类,又称“病案”或“病史”。

为加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,切实维护医患双方的合法权益,2002年,原卫生部与国家中医药管理局发布《医疗机构病历管理规定》。2013年,国家卫生计生委、国家中医药管理局对2002年版《医疗机构病历管理规定》进行修订,并于当年11月下发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。2013年版的《医疗机构病历管理规定》共7章32条。新版规定增加了电子病历及住院病历保存时间不少于30年等内容。为确保与新出台的相关法律法规规范相衔接,新版规定对2002年版规定的有关内容进行了补充完善,修订后的新版规定更加翔实并易于操作,也为维护医患双方合法权益提供了更好的保障。

从两个版本的《医疗机构病历管理规定》来看,病历管理规定在制定过程中由于缺少档案行政管理部门参与,因此在内容上偏重于病案质量管理,档案管理方面的规定明显不足。比如,2002年版只规定了门诊病历的保管期限,却遗漏掉了住院病历的保管期限。2013年版虽然增加了病案的整理收集范围、住院病历保管期限、电子病历档案管理等方面的内容,但对于病历档案保管期满该如何处理、病历管理人员变动时该如何办理交接手续等,都没有作出明确规定。

 本文开头提到的病历档案形成于1984年,距今已有36年。第一版《医疗机构病历管理规定》2002年才发布,且没有规定住院病历的保存时间,只有修订之后的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》将住院病历档案保管期限定为不少于30年,因此在2014年以前,各医疗机构形成的住院病历档案基本上处于“自生自灭”状态。各医疗机构的病案室属于医疗机构中的弱势科室,病历管理人员往往由非专业人员担任,在医护人员看来,病案室是没有技术含量的工作岗位,病历管理工作相当于“守摊看家”行当。按照现行的2013年版《医疗机构病历管理规定》要求,形成于1984年的住院病历也不属于病案室现在的管理范围,因此,查不到这份住院病历对医疗机构来说属正常现象。但对于一名普通的利用者(患者本人或其近亲属)来说,其合法权益受到损害,并因上述规定而投诉无门、无法维权。

二是档案管理违法违纪行为查处过程中取证难度较大。

为了预防和惩处档案管理违法违纪行为,有效保护和利用档案,2013年2月,国家档案局与监察部、人力资源和社会保障部发布《档案管理违法违纪行为处分规定》,对如何查处档案管理过程中的违法违纪行为作出明确规定。

《档案管理违法违纪行为处分规定》第七条明确规定:“因工作不负责任或者不遵守档案工作制度,导致档案损毁、丢失的,对有关责任人员,给予记过处分;情节较重的,给予记大过或者降级处分;情节严重的,给予撤职或者开除处分。”但是由于档案管理中的违法违纪行为产生比较隐蔽,档案行政管理部门很难在第一时间发现档案管理违法违纪行为。这种滞后发现的特点,无形中增加了查处过程中的调查取证难度。

本案的病历形成于36年前,在这36年间,病历管理人员不知换了多少任,而这份病历也不知在哪一年不见的,到底应该由谁来承担责任?时间跨度长、人员变动频繁等因素,无形中增加了案件的调查取证难度。这份病历档案为何会查不到?笔者推测,可能有3种原因。一是病历管理人员没有及时整理归档;二是病历管理人员变动时双方没有办理交接手续;三是随着我国经济快速发展和人民健康意识的增强,医疗机构的患者越来越多,医疗机构新形成的病历档案数量急速增长,而病案室容量有限,为了给新病历腾出保存空间,有的医疗机构未经鉴定批准就将保管时间超过30年的病历档案予以销毁。

无论是哪种情况,病历管理人员都有不可推卸的责任。但由于无法调查取证,就不能对相关人员进行处分,利用者的合法权益难以得到有效保护。如果没有这样一位利用者出现,有关部门可能永远不知道该医疗机构1984年形成的病历档案已经丢失。这也说明,现行的《医疗机构病历管理规定》已经满足不了利用者(患者本人或其近亲属)对病历档案信息资源的基本需求。

 

 

病历作为医疗机构保管数量最多的专业档案,是人民群众防病治病、医疗机构开展临床实践的真实记录。笔者认为,应该从以下3方面入手,更好地做好新时代病历档案管理工作,切实维护人民群众的合法权益。

一、要进一步完善病历档案管理规定,更好地适应新时代新要求。

病历档案作为专门性科技档案中的一个属类,由于有些部门之间缺乏有效的沟通协调,导致某些医疗机构没能及时堵住管理漏洞,甚至导致病历档案在很长一段时间内处于无序管理状态。为此,国家有关部门也在积极推进病历档案的规范管理,但也仍需结合新时代新变化,对相关规定作出修订或调整。

为建立覆盖人民群众的档案资源体系,进一步满足各项事业和人民群众的基本需求,2011年,国家档案局分两批次发布《国家基本专业档案目录》,这两批次目录包括100种专业档案,涵盖人事、民生、政务、经济、文化5大方面。病历档案作为民生类专业档案在第一批目录中就予以列入。根据国家档案局要求,凡列入《国家基本专业档案目录》的专业档案,是国家档案资源的重要组成部分,也是各专业主管部门和各级档案行政管理部门监管的重点对象。因此,卫生主管部门要与档案行政管理部门加强沟通协调,根据病历档案管理规定实施过程中出现的新问题,适时启动修订程序,对规定内容进行修改完善,以适应新时代社会发展对病历管理工作提出的新要求。

 二要加大监督指导,增强病历管理人员责任心。

医疗卫生主管部门和档案行政管理部门要依法依规履行监督指导职能,对医疗机构病历管理情况时常开展定期或不定期检查。通过检查指导,督促医疗机构加强病历档案管理工作,增强病历管理人员的工作责任心,提高病历档案管理水平,以确保病历档案的系统、完整与安全。

三要广泛使用电子病历,减轻纸质病历保管压力。

随着计算机应用技术的不断普及,笔者所在的医疗机构从2002年开始就利用计算机开展诊疗活动并形成电子病历档案。因此,为应对病历数量日益增多的挑战,医疗机构应充分发挥“电子病历与纸质病历具有同等效力”作用,通过运用现代信息技术广泛推广使用电子病历,这样既可减轻纸质病历对医疗机构造成的保管压力,也可提高病历档案利用效率,更好地发挥病历在医疗、科研、教学和医院管理中的作用,更好地发挥病历档案在健康中国建设中的应有作用,为人民群众健康保驾护航。

 

来源:《中国档案报》


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